肝脏的功能多种多样,所谓肝功检查指的是:肝脏各种功能的总称。从狭义来讲,指的是与肝功相关的一般化学检查。平常讲的肝功是指:血液中胆固醇、总蛋白/白蛋白、胆红素、碱性磷酸酶、ALT及AST(即原来的GPT,GOT)等。 ALT,AST ALT和AST是存在于肝细胞中的酶,当肝细胞受损被破坏时,ALT和AST就被释放到血液当中。在急、慢性肝炎时这两种酶值会升高。两种酶可大致反映肝炎的程度。正常值低于40,ALT比AST相对更准一些。但并非是正确反映慢性肝炎程度的指标。因而患者对于有10~20的酶值的变动,不需要过于敏感。重要的是得看疾病的过程及总体趋势。肝硬化时,ALT和AST值经常表现为正常,所以肝病患者必须重视定期随诊。 胆红素 是反映黄疸的指标。肝脏具有分泌和排出胆汁的功能,当肝细胞的功能不足时肝胆汁排泌功能出现障碍,导致血中胆红素值的升高。当慢性肝炎严重或有肝硬化时肝红素值可能升高,同时对于肝硬化患者来说,胆红素值还是反映残存肝细胞功能数量的指标之一。 白蛋白 白蛋白占血清蛋白质的50~60%,由肝脏合成。约占肝脏合成蛋白质的1/4。当有功能的肝细胞数不足时,合成白蛋白的量不足而导致血清中白蛋白的下降。也即血清白蛋白浓度可反应残存肝功能的程度。白蛋白下降时,可导致全身浮肿。
丙型肝炎病毒标志物丙型肝炎病毒抗体检查(anti-HCV antibody, HCV Ab)人体一亘感染上丙型肝炎病毒就会产生与之相对应的抗体。如果检测出anti-HCV阳性,即表示现在有感染或曾经有感染。但在正常人中也有40-50%的假阳性。所以对于可疑假阳性者需追加检查HCV RT-PCR或RIBA (Recombinant immunoblot assay)。丙型肝炎病毒RNA (HCV RNA) 此项指标阳性说明有丙型肝炎病毒的复制。为确认有丙型肝炎病毒感染及评价抗病毒治疗效果的指标。
肝炎病毒的标志物 在我国大概有80%的慢性肝病来源于乙型或丙型肝炎病毒。是否感染有肝炎病毒,可通过血液检查(肝炎标志物)即可很容易地发现。同时能够了解病毒感染的状况。 乙型肝炎病毒标志物乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen , HBsAg) 是乙型肝炎病毒的外壳成份,血液检查呈阳性即提示感染有乙型肝炎病毒。 乙型肝炎表面抗体(hepatitis B surface antibody,HBsAb)是由自身机体应对表面抗原产生的抗体,血液检查中若呈阳性即表示已产生对乙型肝炎病毒的免疫力,表面抗原阳性即感染有乙型肝炎病毒的患者其表面抗体呈阴性。乙型肝炎核心抗原(hepatitis B core antigen,HBcAg)是乙型肝炎病毒的核心部分。不易在血液检查中检测出来,一般在肝活组织检查中检测出来。乙型肝炎核心抗体(hepatitis B core antibody,HBcAb(IgG))是由自机体身应对核心抗原产生的抗体,血液检查阳性时即表示,机体曾暴露于乙型肝炎病毒中。所以表示,现在正在感染有乙型肝炎病毒或过去曾有感染而留有痕迹的可能性。乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)乙型肝炎e抗原是在乙型肝炎病毒增殖过程中产生的物质。所以只有表面抗原阳性,也即只有现在状态为感染有乙型肝炎病毒时,e抗原可能表现为阳性。此项指标阳性,表示病毒在血中浓度较高,病毒增殖活跃,传染性也较强。当进行针对乙型肝炎的抗病毒治疗时,e抗原的消失,表示对治疗有反应。乙型肝炎e抗体(hepatitis B e antibody, HBeAb)是机体针对e抗原产生的抗体。E抗原的消失,一般都伴有e抗体的生成。当e抗原消失后,e抗体呈阳性时,表示乙肝病毒的增殖处于低水平状态。 乙型肝炎病毒 DNA(hepatitis B viral DNA,HBV DNA) 当HBV-DNA阳性时,表示现在有乙型肝炎病毒的感染,其浓度越高其增殖越活跃。临床上,通常与e抗原结合,监测抗病毒治疗的反应。
碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)在慢性肝肝炎或肝硬化时可有轻度升高,主要在肝细胞分泌的胆汁出现排泄障碍或胆道有阻塞时会显著升高。肝内发生肿瘤时,以及在骨病时也可能升高。γ-谷氨酰转肽酶(gamma glutamyltranspeptidase,γ-GT, GGT)与碱性磷酸酶的临床意义大致相似。当碱性磷酸酶升高而不易鉴别肝内原因或肝外原因时,GGT的检测有帮助。也即GGT与ALT同时升高时,肝病原因的可能性在一些。另外,饮酒过多时GGT也经常升高。所以也能大体判断有没有忌酒。凝血酶原时间(prothrombin time, PT)肝细胞合成很多凝血因子,如果有功能的肝细胞不足时,凝血因子的合成就减少,相应地凝血时间就会延长。凝血酶原时间(prothrombin time,PT)是直接检测凝血时间的指标,同时也是评价残余肝细胞功能的指标之一。
1.家族中有没有肝病患者? 在乙肝中常见来自于母亲的垂直传播,有密切关系者中发生感染的危险性较高。一个家庭中经常有多名慢性肝炎患者,大多是因为密切生活而传染,而并非遗传所致。 2.喝不喝酒?能喝多少?喝的频率?喝了多长时间? 欲判断酒精性肝病的可能性,同时饮酒可加重其他原因引起的慢性肝炎的严重程度。 3.有没有输过血?有没有做过手术?有没有注射、纹身、注射法吸毒、以及穿耳?做什么工作等? 乙肝和丙肝易被污染的血液传染。高危职业,如外科医生、牙科医生、临床病理技师等直接接触血液的职业。 4.有没有用过中药、西药以及其他偏方? 肝脏经常受到一些药物的损伤。因为肝是各种药物代谢的场所,在代谢过程中有可能产生一些意想不到的肝毒性物质。特别是经常喝酒的人,服用解热镇痛剂“泰诺”时容易发生肝损伤。偶有患者因服用肝毒性药物而导致严重肝损伤而就诊的情况,因而肝病患者尽量以不接触不明肥成分的药物为上策。
概 况 在门诊看病患者的症状多种多样。有表现为疲劳及右上腹不适,也有因过度饮酒,过度疲劳而担心有肝病而来医院就诊的。另外,也有由于家族中有慢性肝病患者而担心自己也染病,以及健康体检发现有肝功能异常或有脂肪肝等而来的。由于慢性肝病有可能发展为肝硬化或肝癌,所以为上述高危患者判定是否有慢性肝病是一个非常重要的问题。肝病的诊断主要靠病史、体检、血清学检验、超声以及CT等检查来综合确认。其中,由医生亲自面对面会诊,对明确及了解病患程度尤其重要。诸如电话及网络咨询方式,可以为患者提供大量的帮助,但不能替代最基本的疾病诊断过程。在慢性肝炎时,一般无特异症状,即使做体检也大多表现为正常。是否有慢性肝炎,以及疾病的严重程度如何,最准确的了解方法是做肝组织活检做病理学检查。但是,肝活检做为有创检查,不易被大多数患者所接受。目前即使不做活检,也可以通过血液学检查能够大致判断疾病的状态。但当需要抗病毒治疗或对诊断有疑问而需要客观依据时,需进行肝活检确定。在血液学检查中,重要的是肝功能和肝炎病毒。在肝功能检查中ALT和AST是由受损的肝细胞释放的酶,但并不是能够正确反映肝炎严重程度的指标。是否感染有肝炎病毒,可通过血清学检查确认。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性意味着感染有乙肝病毒,丙肝抗体(anti-HCV或HCV Ab)阳性即感染有丙肝病毒的可能性大。在上述指标阳性再加上肝功中ALT升高即可临床诊断为慢性肝炎。在我国慢性肝炎患者中大概有75%由乙肝或丙肝病毒引起,所以即使有ALT的升高,当病毒指标阴性时,患慢性肝炎的几率会减少。同时,如果不过度饮酒、无家族史,以及无慢性肝炎等高危因素情况时,患慢性肝炎的可能性会大大减少。目前,单纯ALT升高的患友中大多由脂肪肝引起,但是脂肪肝并不发展为肝硬化或肝癌,所以不必过度担心。慢性肝炎在B超上的表现中常常与正常表现没有大的差别,当病程发展较久时,B超可表现为肝区粗糙。对于慢性肝病来讲,进行B超检查的意义在于,发现可能发生的早期肝癌,若有肝硬化,B超检查更为必要。肝硬化的临床表现多样,它是由于肝组织受到持续的病毒感染损伤,导致肝脏表面凸凹不平。当肝硬化无并发症时,可能与正常人一样,没有任何异常,通常称之为肝功能代偿。当有并发症时,可能有肝病面容、消瘦、甚至腹水等各种症状,称之为肝功能失代偿。确认肝硬化的方法是腹腔镜检查或肝活检病理学检查。 肝硬化时,腹腔镜下表现为,肝脏表面凸凹不平,肝组织检查表现为肝纤维化。但此类创伤性检查不易被患者接受,目前大多通过临床表现、血清学检查、B超及CT等检查即可做出诊断。在肝硬化时ALT值大多为正常或在正常值2倍以内,在肝功能代偿时,血清白蛋白、胆红素大多表现为正常,但在失代偿时经常表现为异常,而且这两项指标的高低,可大致反映有功能肝细胞的残存数量,而有功能肝细胞的数量对于失代偿肝硬化患者来说尤其重要。同时,肝细胞还制造凝血因子,如果有功能的肝细胞不足时,就会出现凝血时间的延长。凝血酶原时间(prothrombin time,PT)即为直接反应凝血时间的指标,也是评价有功能肝细胞数量的指标之一。肝硬化时,脾脏代偿性增大,血小板在脾脏的储留时间过长,血常规常常表现为血小板减少。在我国肝癌患者中约有80%合并有肝硬化。所以,对慢性肝病患者体检或复诊时,应重视可能发生的肝脏肿瘤学的检查。
肝病从慢性肝炎发展到肝硬化,其表现的种类和严重程度各异,其症状也从没有到非常严重多种多样,举例如下: 疲劳,全身虚弱恶心,呕吐,食欲减退体重减轻 因食欲不振及疾病消耗,肌肉和脂肪减少导致体重减轻,但是也有因浮肿及腹水形成而体重增加的情况。腹部胀痛 慢性肝病时因消化不良、肠胀气,而可能出现上腹隐痛或上腹胀满感。黄疸 肝脏或胆道疾病时,体内的代谢产物之一胆红素,因无法正常排出而沉积于巩膜或皮肤而导致黄染。巩膜黄疸出现较早。即使皮肤表现黄染,但是如果巩膜未出现黄染的话,不能认为出现了黄疸。尿色加深 蓄积于体内的胆红素,一部分经尿液排出,所以尿色会变深,有些患者认为是“红色尿”。出血倾向 肝病时,由于肝细胞无法充分地合成凝血因子,而经常出现牙龈出血或鼻妞。腹胀及浮肿 肝硬化时由于产生腹水而呈现蛙腹或全身浮肿。呕血,便血或黑便 肝硬化患者有可能出现食道或胃内出血。肝硬化时血流通过肝脏困难,而通过侧支回流到心脏。其中最重要的是食道静脉及胃静脉。平常这些血管是看不见的,但在肝硬化时通过这些血管的血液增多,血管内压力升高,血管增粗,称做“静脉曲张”,一旦破裂可危及生命。肝硬化患者出现呕血应立即送往医院急诊室。食道,胃,小肠等部位出血时,常出现呕血或黑便。性欲减退或性功能障碍 慢性肝病时由于性激素水平的失衡而出现睾丸的萎缩、勃起不全、停经等性功能的障碍,男性可能出现乳腺增生等症状。
肝脏的主要功能是将从体外摄取的或从体内生成的各种物质进行加工和处理,合成重要物质并提供给机体。肝脏相当于具有各种能源及化学工厂的工业园区。此外,肝脏还有储存血液、参与免疫等功能。所以,一旦肝功能出现急剧低下,就会出现很多异常问题。具体肝脏功能如下:一、根据身体需要将摄取的物质加工处理成必要的物质或营养 摄取的食物在胃肠道消化吸收,碳水化物分解成葡萄糖,脂肪分解成脂肪酸和胆固醇,蛋白质分解成氨基酸并吸收,分子量较小的维生素,有机物及无机质可直接吸收。这些物质首先运转到肝内,或者直接储存、或者转换成其他物质被转运到其他器官二、合成人体必需的重要蛋白质和化合物 在人体血清100 ml中含有6~8 g的蛋白质,其中约90%在肝脏合成的。肝脏一天最多合成15~50g的蛋白质,其中以白蛋白和凝血物质为代表。当有肝硬化时可能出现鼻出血或牙出血等出血倾向,其原因是由于缺少凝血必需的蛋白质所致。三、代谢和排泄各种药物 进入体内的各种药物在肝内转变成其他物质其功能也发生变化,转变成能够排泄的形态,经尿或胆汁排出。酒精也在肝内代谢分解。这种解毒作用对于有肝病的患者来说尤其重要,因为药物的乱用可使药物本身或代谢产物直接对肝脏产生毒性作用。四、解毒作用 在肝脏蛋白质代谢后会产生叫做氨的有毒物质,同时肝脏将氨转变成尿素以防氨在体内蓄积。当肝功能衰竭时,即会导致氨的蓄积而出现“肝性脑病”。五、调节糖的代谢提供机体必需的能量 肝脏将吸收的葡萄糖转化成叫做肝糖原的大分子,储藏与肝内。当机体缺乏葡萄糖时,即会分解排入血流。偶而也由氨基酸合成葡萄糖提供能量。在人体中葡萄糖就象汽油一样起着燃料的作用,参与机体、大脑的活动以及最基本的细胞生命活动。 即肝脏起着向身体的各个部位提供和调节能量的重要作用。 六、分泌和排泄胆汁的作用 胆汁是消化和吸收脂肪的重要物质,同时又是排泄各种物质的通道。红细胞被破坏后,一部分变成胆红素经胆汁排出。当胆汁分泌和排泄出现障碍时,胆红素就会蓄积在体内,出现黄疸,并导致脂肪消化障碍。七、维持体内激素的均衡 激素合成于内分泌器官,以微量调节各种人体功能。大多数激素在肝内发生化学变化并排出。如甲状腺激素、雌激素、醛固酮和抗利尿激素都在肝内进行代谢。所以当肝病较重时会出现激素水平的失衡,影响机体的正常功能。血液中各种激素都保持一定含量,多余的经肝 脏处理失去活性。患有肝病时,可能出现上述激素的灭活障碍而出现相应异常病征。八、储藏维生素,铁等物质 维生素A,D,B12等储存于肝内。所以即使不补充维生素,其维生素A可维持10个月,维生素D可维持3~4个月,维生素B12可维持1年以上。铁是组成血红蛋白的重要成份,肝脏中储藏着比体内全部血液中含有的铁还要多。九、起着血液储藏库的作用。 平常在肝内含有约450 ml的血液,相当于全部血液量的10%。肝脏有较强的再生能力,在人体血液过多时,将过剩的血液暂置于肝内的作用。反之,当血液量不足时还有提供血的作用。十、具有防御作用。 大肠中生长着大量的细菌,从大肠输入到肝脏中的血液中有可能含有此类细菌。但是,在全身循环中的血液中很少能检出细菌,其原因是此类细菌已在肝内被过滤。也即在肝内被(Kupffer cell)吞噬的结果。这些细菌被肝滤过后,出肝的细菌不足原来入肝细菌的1%。
肝脏在人体中是最大的器官,质量约为1.2~1.5 kg。藏于右上腹,摸不到,由右侧肋骨保护,肝脏柔软而表面光滑。若无肋骨保护,即使受到轻微的外力损伤也可能导致破碎出血。解剖学上,将肝脏分为左、右两叶,右叶大于左叶。与人体的其他器官皆接受动脉供血—静脉流出不同,唯有肝脏接受肝动脉及门静脉的双重血供。肝动脉含氧丰富,门静脉富含由胃肠道吸收进来的营养成份。肝脏的这种特有血流供给体系与肝脏特有的功能作用有关。吸收进来的营养首先在人体的化学工厂—肝脏内加工、处理并储存。经肝动脉的血流量约400ml/分钟,经门静脉的血流量约1200ml/分钟,也即经肝动脉约占总入肝血量的1/4、经门静脉的血流量约占总入肝血流量的3/4。 肝脏具有分泌胆汁并排出的功能,在肝内产生的胆汁经胆道排向肝外,然后短暂储藏于胆囊内,经小肠排出体外。胆囊形似梨,容积约50ml,悬吊于右肝下缘。肝脏含有2500亿个肝细胞,现已确认,其在短时间内能够完成多达500种的化学反应。令人震惊的是,这种惊人的功能大多在直径不过15-30μm (1μm为1/1000mm)的一个个肝细胞内完成的。进入肝内的肝动脉和门静脉逐渐变细,最后汇入肝血窦。在此与肝细胞间将氧和营养成份供给肝细胞,同时将产生的二氧化碳和各种代谢产物等废物经血流排出体外。肝血窦最后汇入中心静脉,然后众多中央静脉集合成肝静脉,出肝入心脏。
本人专心研究肝胆胰疾病相关临床外科,现在北京武警总医院肝胆胰外科暨器官移植研究所工作。众所周知,我国的肝病患者较多,在实际工作当中也接触到众多患者。肝脏疾病的正确治疗非常重要,同时,对患者的生活管理以及对疾病认识方面知识的掌握也很重要。这些问题的解决,需要有医患双方的密切沟通。仅靠有限的日常临床工作是很难解决这一问题的。好大夫网站为我们提供了很好的平台,本人认为网络论坛形式可以成为部分解决上述问题的有效手段。本人将利用这一平台,为患友提供力所能及的服务,希望有一些帮助,也希望访问本人网站的网民、患友、同事以及前辈给予更多指教。谢谢!医学博士 徐光勋